Inschrijfformulier

    Ja Ik ga akkoord met de algemene leveringsvoorwaarden
    Ja ik ga akkoord met de aanvullende leveringsvoorwaarden
    Ja ik ga akkoord met de privacyverklaring

    Persoonlijke informatie

    Uitgerekende datum:

    Naam:

    Meisjesnaam:

    Roepnaam:

    Voorletters:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Burgerlijke staat:
    Gehuwd
    Samenwonend
    Geregistreerd partner
    Alleenstaand

    Gewenste naamvorm:
    Meisjesnaam
    Partnernaam-meisjesnaam
    Meisjesnaam-partnernaam

    Geboortedatum:

    Burgerservicenummer:

    Zorgverzekering:

    Verzekeringsnummer:

    E-mail:

    Nationaliteit:

    Spreektaal:

    Partnerinformatie

    Ik heb geen partner

    Roepnaam:

    Achternaam:

    Telefoonnummer:

    Spreektaal:

    Zwangerschap

    Hoeveelste zwangerschap?

    Bijzonderheden huidige zwangerschap:

    Voorgenomen plaats bevalling:
    Thuis
    Medisch in ziekenhuis
    Geboortesuite ziekenhuis

    Voorgenomen voedingskeuze:
    Borstvoeding
    Kunstvoeding

    Verloskundige praktijk:

    Huisarts:

    Dieet:

    Allergieën:

    Medicijngebruik:

    Gezinssamenstelling en eventuele voorgaande zwangerschap

    Andere kinderen: naam, geslacht, geboortedatum en zwangerschapsduur weken en dagen

    Bijzonderheden vorige zwangerschap(pen):

    Bijzonderheden gezinssituatie:

    Huisdieren? Zo ja, welke?
    Ja
    Nee

    Bijzonderheden en eventuele wensen

    Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de thuisbevalling?

    Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de kraamperiode?

    Hoe bent u bij meekramen terecht gekomen?

    Zoek je een zelfstandig werkend kraamverzorgende met uitgebreide knowhow?

    Neem dan contact op met doula kraamzorg Meekramen uit Apeldoorn en ervaar de meerwaarde! Ons werkgebied bestaat onder meer uit Apeldoorn, Vaassen, Ugchelen, Epe en Twello.

    Contact