Ik maak het verschil
U krijgt altijd de uren waar u recht op heeft.
Meekramen is mijn passie
Bel gerust voor vragen!
Inschrijfformulier
Ja Ik ga akkoord met de algemene leveringsvoorwaarden Ja ik ga akkoord met de aanvullende leveringsvoorwaarden Ja ik ga akkoord met de privacyverklaring
Persoonlijke informatie
Uitgerekende datum:
Naam:
Meisjesnaam
Roepnaam
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel nr/ mobile nr:
Burgerlijke staat: gehuwd/samenwonend/geregistreerd partner/alleenstaand
Gewenste naamvorm: meisjesnaam/ partnernaam-meisjesnaam/meisjesnaam-partnernaam
Geboortedatum:
Burgerservicenummer:
Zorgverzekering:
Verzekeringsnummer:
Email:
Nationaliteit:
Spreektaal:
Partner informatie
Ik heb geen partner
Roepnaam:
Achternaam:
Tel nr
Zwangerschap
Hoeveelste zwangerschap
Bijzonderheden huidige zwangerschap
Voorgenomen plaats bevalling: thuis/medisch in ziekenhuis/ geboortesuite ziekenhuis
Voorgenomen voedingskeuze borstvoeding of kunstvoeding
Verloskundige praktijk
Huisarts
Dieet
Allergieën
Medicijngebruik
Gezinssamenstelling en eventuele voorgaande zwangerschap
Andere kinderen: naam, geslacht, geboortedatum en zwangerschapsduur weken en dagen
Bijzonderheden vorige zwangerschap(pen)
Bijzonderheden gezinssituatie
Huisdieren zo ja welke ja nee
Bijzonderheden en eventuele wensen
Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de thuisbevalling?
Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de kraamperiode?
Hoe bent u bij meekramen terecht gekomen?
Neem dan contact op met doula kraamzorg Meekramen uit Apeldoorn en ervaar de meerwaarde! Ons werkgebied bestaat onder meer uit Apeldoorn, Vaassen, Ugchelen, Epe en Twello.
